한 줄 정의
조사관이 평소처럼 자연어로 사고를 적으면, 도구가 MTO/FRAM 관점을 뒤에서 적용해 원인사다리, 기능표, Work-as-Done, 공명 후보, 대책 초안을 만듭니다. 조사관은 입력 사실과 AI 제안을 검증·보완합니다.
데이터 소스
- 예시 사례 — 미리 준비된 “정비 중 컨베이어 끼임 사망” 1건이 단계별로 분석됩니다. 인터넷 없이 항상 동일하게 작동합니다(발표·시연용). ▶ 자동 재생으로 흐름을 자동 시연할 수 있습니다.
- 🤖 AI 라이브 — 임의의 사고 메모를 입력하면 AI(Claude)가 실시간으로 구조를 추출합니다. 실제 새 사례에서 도구가 동작함을 보여줍니다.
분석 방식
- MTO 원인사다리 — 사건 흐름, 방벽 실패, 직접→기여→근본 원인으로 내려가는 기존 발표용 분석입니다.
- FRAM 기능분석 — 작업계획·위험확인·설비정지·작업지시·감독 등 업무 기능의 변동과 연결을 표와 카드로 보여줍니다. FRAM을 몰라도 검토할 수 있게 설계했습니다.
사용 순서
- ① 메모 입력 — 사고 경위를 한두 단락으로 자유롭게 적습니다.
- ② 분석 방식 선택 — 발표용 원인사다리는 MTO, 기능·변동성 중심 검토는 FRAM을 선택합니다.
- ③ 분석 시작 — MTO는 질문을 따라 원인사다리를 내려가고, FRAM은 기능표와 Work-as-Done 비교표를 생성합니다.
- ④ 보고서 생성 — 완성된 구조를 Markdown 사고조사 보고서 초안으로 내보냅니다(복사·다운로드).
화면 읽는 법
- 변화·배경(위) — 평소와 달랐던 점 / 사건 흐름(가운데) — 시간순, 주황색은 분기점 / 방벽(아래) — 작동했어야 할 안전장치(빨강 ✗ = 실패)
- 분기점 아래로 내려가는 원인사다리 — 직접 → 기여 → 근본(관리·시스템)
설계 철학 & 데이터 보안
- 보이지 않는 방법론 — 직원이 MTO/FRAM을 배우지 않아도, 산출물은 방법론 구조를 갖춥니다.
- 면피성 대책 배제 — 재발방지대책은 “교육 강화·징계”가 아니라 시스템·관리 구조 개선 중심으로 제시합니다.
- 책임 판정 금지 — 이 도구는 사고 원인·법적 책임을 자동 판정하지 않습니다. 조사관의 사고구조화와 보고서 초안을 돕습니다.
- 어댑터 구조 — AI 호출은 서버(키 보관)에서만 이뤄집니다. 사내망 실배포 시 이 부분만 사내 Ollama(오픈소스)로 교체하면 사고 데이터가 외부로 나가지 않습니다.